Historia clínica

También llamada historia clínica se refiere a las preguntas y datos que se le piden a un paciente antes de hacerle un examen visual. Se concluye con un sumario de las respuestas que dio el paciente, para verificar que todo la información haya sido captada correctamente por nuestra parte. Esto nos ayuda a hacer un prediagnóstico. Al realizar la historia clínica, es muy importante mostrar al paciente una excelente dispocisión a ayudarlo (buena actitud), ver al paciente a los ojos mientras se le hacen preguntas o se conversa con el y observar actitud del paciente. Los tres componentes de la historia del caso (historia clínica) son:

  1. Entrevista
  2. Cuestionario
  3. Sumario

1. Entrevista

Se refiere a la recopilación de información básica del paciente. Primeramente hay que saludarlo y romper el hielo, para que se sienta en confianza y por lo tanto su visita sea placentera y provechosa.

Datos personales

Se le pide al paciente datos generales como:

  • Nombre
  • Domicilio
  • Teléfono
    Y alguna otra información de contacto como número de celular o correo electrónico, si es necesario.

  • Edad
    Esto nos puede ser útil de muchas formas, dependiendo del paciente, para contemplar posibles problemas como presbicie (presbicie precoz es más común en hipermétropes), diabetes, hipertensión, etc.

  • ¿Estudia o trabaja?
    Nos da una idea inicial sobre sus ocupaciones y ligado a la siguiente pregunta nos permite hacer un mejor prediagnóstico.

  • Ocupación y actividades que realiza en su tiempo libre
    Nos permite saber como le puede afectar sus ojos las actividades que realiza. Información importante es si estas actividades occuren fuera (construcción, deportes), dentro, cerca (uso de computadora, mucha lectura) o lejos. También es importante saber si alguna de estas actividades es reciente o lleva mucho tiempo haciéndola.

  • ¿Cuándo sales por el pan?
    Esta pregunta no se hace.

Causa de la visita

Preguntar al paciente: ¿Cuál es la razón de su visita? o algo similar.

2. Cuestionario

Se refiere al cuestionamiento de antecedentes oculares, familiares y patológicos, así como sus problemas de salud generales y oculares actuales. Las preguntas no deben decirse textualmente como aquí se presentan, pero pueden usarse como guía para formular sus propias preguntas.

Antecedentes oculares

  • Tiempo y lugar del último examen ocular.

  • Problema principal que tiene con sus ojos y desde cuándo.

  • ¿Ha utilizado lentes? ¿Gafas o lentes de contacto? ¿Cuánto tiempo? ¿Dejó de usarlos algún tiempo?

  • ¿Se le ha ocluído un ojo o ha utilizado algún parche? Ya sea debido a una infección, cirugía o tratamiento ortóptico (tratamiento para corregir motilidad ocular defectuosa, mala coordinación ocular, visión binocular, ambliopía, etc.).

  • Infecciones oculares recurrentes

  • Operaciones oculares

  • Golpes fuertes en o cerca de los ojos (corteza del cerebro regula la visión y un golpe fuerte la puede afectar)

  • ¿Ha experimentado o tenido alguna vez...?

    • Moscas volantes (miodesopsias)
      Pueden indicar miopía, infecciones, inflamaciones (uveítis), hemorragias intravítreas o desprendimiento de retina.

    • Flashes de luz
      O "estrellitas que vienen de adentro" (fotopsias)
      Puede indicar desprendimiento de la parte posterior de la capa hialoidea de a retina, migraña, desprendimiento de retina, etc.

    • Auras o aros de diferentes colores
      A la orilla del ojo (halos de luz)
      Indica que algo está muy apretado, ya sea una lente de contacto o posible glaucoma (aumento de presión intraocular).

    • Molestia de luz (fotofobia)
      Posible astigmatismo

    • Visión doble (diplopia)
      Posible astigmatismo

    • Ojo enrojecido
      Posible ametropía

    • Dolor ocular
      Posible hipermetropía, presbicie o astigmatismo

    • Ardor en los ojos
      (como limón en los ojos)
      Posible astigmatismo

    • Fatiga ocular
    • Cefalea
      Dolor de cabeza y dónde:

      • Nuca
        Estrés-hipertensión: Referir a un médico general.

      • Solo un lado de la nuca
        Puede indicar muela picada. Una muela inflamada puede llegar a inflamar el nervio trigémino, el cual se divide en los nervios oftálmicos, maxilar y mandibular. La inflamación del nervio trigémino causada por la muela inflamada puede a su vez ocasionar problemas oculares. Es necesario atender la muela antes que la vista.

      • Sienes
        Posible ametropía

      • Sienes y parte frontal
        Posible astigmatismo

      • Sienes únicamente en la noche al tratar de dormir
        Posible tumor: Referir a un médico general.

      • Coronilla
        Eestrés

      • *Si el paciente se tensa al dormir (aprieta los dientes) y no descansa, se le puede recomendar una guarda oclusal. La cantidad de horas dormidas no necesariamente equivale a su calidad.

    • Derrames oculares
      • No deben causar problemas refractivos.

      • A nivel conjuntiva, son el equivalente de un moretón pero en el ojo. El derrame es reabsorbido automáticamente y no es de preocuparse. Puede ocurrir cuando existan cambios bruscos de temperatura (salir de un lugar caliente a uno frío), presión alta, o una tos muy prolongada. Este derrame no debe obstruir la visión.

      • A nivel cámara anterior, el ojo se ve completamente rojo y es muy probable que sea glaucoma. Enviar paciente a un oftalmólogo.

Antecedentes familiares oculares

  • Cataratas

  • Glaucoma

  • Estrabismo

  • Ceguera

  • etc... (véase glosario para ver más patologías oculares si es necesario)

Antecedentes patológicos

  • Gripe, infección de garganta
    Si causan dolor de oído, éste puede irradiarse y afectar al ojo.

  • Diabetes
    Posible pseudomiopía.

  • Hipertensión
    Mandar paciente con un médico general.

  • Toxoplasmosis
    Enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito que adquieren comúnmente los gatos al ingerir carne en proceso de descomposición. Al defecar, los parásitos se alimentan de esas heces y los humanos se pueden contagiar de ahí o también al ingerir carneo alimentos ya contaminados. Esta enfermedad puede ocasionar encefalitis (inflamación del cerebro), que a su vez puede causar problemas visuales.

  • Problemas de tiroides
    Hipotiroidismo o hipertiroidismo (exoftalmia o protopsis, motilidad extraocular defectuosa, músculos palpebrales débiles)

  • Uso de cortisona
    Utilizado como medicamento para ciertas enfermedades o condiciones específicas (ver siguiente punto). El uso de cortisona puede ocasionar problemas oculares como cataratas, glaucoma, epífora, etc.

  • Transplante de órgano
    Aquellos que han recibido transplantes toman cortisona para que el cuerpo acepte el nuevo órgano satisfactoriamente.

  • Alergias
    Alergias al gato, polvo o polen pueden causar al paciente mucho moco, ojo enrojecido, congestión nasal (sinusitis) y dolor de cabeza, lagrimeo, etc.

  • *Si el paciente es un(a) niño(a) y camina chueco, el problema no es necesariamente visual. Puede ser de oído (enviar a un otorrinolaringólogo) o puede tener el pie plano (enviar a un podiatra).

Antecedentes familiares patológicos

  • Diabetes

  • Hipertensión

  • Etc...

3. Sumario

Hacer un resumen, repetir y confirmar toda la información recopilada en tus propias palabras al paciente.



Anexos

Descargar historia clínica

Descargar historia clínica

Es necesario aprender el orden de las diversas pruebas al llevar a cabo un examen visual completo. El orden de las pruebas está también marcado en la historia clínica y es recomendable que sea estudiada para acostumbrarse a utilizarla para agilizar las pruebas.

Solución contra ligera conjuntivitis

Ingredientes

  • 1 cm de shampoo de bebé

  • 10 cm de agua de garrafón

Procedimiento

Lavarse bien las manos. Mojar una torunda de algodón con la solución. Pasar la torunda de nariz a oreja una vez. Repetir 3 veces con ojo inflamado y hacerlo tres días seguidos. Si después de los tres días la inflamación continúa, acudir con oftalmólogo de su elección.

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